Azatiopryna przy CU, a ciąża i dzieci

Czy chorując na CU możemy mieć dzieci? Owszem, mamy na nie szansę, ale czy to bezpieczne? Nasze leki wpływają nie tylko na kobiety w ciąży, ale także na przyszłych tatusiów i ich materiał genetyczny. I to znacząco.

Podczas ostatniej wizyty u mojego lekarza wyskoczył temat dzieci. Ot, rodzina Pana Doktora się powiększa, więc pogratulowałem i zapytałem o szczegóły. „Panie Doktorze, a jak to u mnie wygląda? Czy mogę z małżonką starać się o dziecko?”

Odpowiedz niestety niemile mnie zaskoczyła: „Absolutnie nie,” poprawione później na „raczej nie polecam, póki nie skończy pan obecnej terapii.” Co dla mnie oznacza zakaz starania się o dziecko przez dłuższy czas, nawet jeśli w miarę szybko wyjdę z zaostrzenia, a potem uda się zejść z Azathiopriny.

Za chwilę powiem w czym rzecz, bo w ulotce nic nie ma na ten temat!

Owszem, jeśli chodzi o ciążę i karmienie piersią – czyli ściśle od strony mam – ulotki zawierają pewne w informacje. I tak wyraźnie napisane jest, że Azathioprine VIS nie można stosować, gdy pacjentka jest w ciąży, albo karmi piersią. W dalszej części tekstu znajduje się też informacja, że przed zażyciem leku należy poradzić się lekarza. Cóż poradzić, trzeba się zastosować. Szkoda, że tak mało informacji.

Z drugiej strony, gdyby napisali coś więcej, wiele kobiet i mężczyzn poważnie zastanowiło by się, czy w ogóle zaczynać terapię imunosupresantami, przynajmniej w wieku produkcyjnym.

Sprawa dotyczy leków Azathioprine VIS, Imuran i innych, zawierających Azatioprynę.

Wracając do reakcji mojego lekarza. Pogrzebałem trochę w temacie i nie wygląda to różowo. Ja osobiście widzę to w coraz czarniejszych barwach. Nie przynudzając dłużej:

Jeśli zażywasz Imuran, Azathioprine VIS lub Azatioprinę pod jakąś inną postacią, wybij sobie dzieci z głowy. To tak z dobrego serca. Ze względu na sposób działania leku, działanie terapeutyczne (a także wszelkie jego negatywne efekty) ujawnia się po tygodniach, a nawet miesiącach zażywania.

Poniżej m.in. charakterystyka leków, zgodnie z danymi prosto z ministerstwa zdrowia (linki niżej).

Azathioprine VIS: (informacje co najmniej skąpe):

Ze względu na prawdopodobne właściwości teratogenne produktu leczniczego Azathioprine VIS nie należy stosować w czasie ciąży. Stosowanie leku w ciąży jest dopuszczalne jedynie wówczas, gdy jest to bezwzględnie konieczne dla zdrowia matki, a stosowanie bezpieczniejszego leku alternatywnego jest niemożliwe lub przeciwwskazane.

Co ciekawe, w przypadku Imuranu jest trochę więcej informacji, a w końcu mamy do czynienia z tą samą substancją czynną, czyli dotyczy to ciągle tego samego (głównie używa się słówka Azatiopryna).

Imuran: (tu już więcej, a w gruncie rzeczy to to samo)

Teratogenność
W badaniach ciężarnych samic szczurów, myszy i królików, którym w okresie organogeney podawano azatioprynę w dobowej dawce 5-15 mg/kg m.c., wykazano wady rozwojowe płodów o różnym stopniu nasilenia. Wyraźne działanie teratogenne odnotowano u samic królika po stosowaniu leku w dobowej dawce 10 mb/kg m.c.

Dowody na teratogenny wpływ produktu leczniczego Imuran u ludzi są wątpliwe. Tak jak w przypadku innych leków cytotoksycznych należy zalecić stosowanie odpowiedniej antykoncepcji, gdy którykolwiek z partnerów otrzymuje Imuran.

Mutagenność
U potomstwa pacjentów leczonych produktem leczniczym Imuran wykazano nieprawidłowości chromosonalne w limfocytach, ustępujące w miarę upływu czasu. Poza bardzo rzadkimi przypadkami nie odnotowano natomiast żadnych wyraźnych wad fizycznych. Azatiopryna oraz naświetlanie promianiami UV o długim zakresie fali wykazują synergistyczny efekt klastogenny u pacjentów leczonych azatiopryną z powodu różnych chorób.

Stosowanie podczas ciąży
Wykazano znaczne przenikanie przezłożyskowe i przezowodniowe azatiopryny i jej metabolitów od matki do płodu. Nie należy rozpoczynać leczenia produktem leczniczym Imuran pacjentek w ciąży bądź planujących ciążę w najbliższej przyszłości bez wnikliwego oszacowania korzyści i ryzyka wynikających z leczenia.

Opisywano przypadki porodów przedwczesnych i urodzeń noworodków z małą masą urodzeniową przez matki przyjmujące Imuran, szczególnie w połączeniu z glikokortykosteroidami. Obserwowano również poronienia samoistne w sytuacjach, kiedy matka lub ojciec przyjmowali azatioprynę.

U kobiet ciężarnych przyjmujących azotioprynę lek i jego metabolity wykrywa się w małych stężeniach we krwii płodu i w płynie owodniowym.

U niektórych noworodków, których matki przyjmowały azatioprynę przez cały okres ciąży, odnotowano leukopenię i (lub) małopłytkowość. Należy zwrócić szczególną uwagę na kontrolowanie morfologii krwi podczas ciąży.

Stosowanie podczas karmienia piersią.
U kobiet leczonych azatiopryną wykazano obecność 6-merkaplopuryny w siarze i mleku. Nie zaleca się, aby matki otrzymujące azatioprynę karmiły piersią.

I jeszcze fragment z charakterystyki innego leku zawierającego Azatioprynę:

Zarówno mężczyźni jak i kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczne metody antykoncepcyjne podczas leczenia azatiopryną oraz przez co najmniej 3 miesiące po zakończeniu leczenia. Opisywano niekorzystny wpływ azatiopryny na skuteczność wewnątrzmacicznych wkładek antykoncepcyjnych. W związku z tym zaleca się stosowanie innych lub dodatkowych środków antykoncepcyjnych.

Nieźle, prawda?

Krótko wyjaśniając powyższe, dla tych, którzy nie lubią bełkotu ulotkowego bądź nie chcą sprawdzać u wujka google o co biega: mutagenność oznacza fakt, że lek powoduje mutacje, czyli zmienia się materiał genetyczny (dziecko), a taratogenność to dosłownie potworotwórczość. Jedno i drugie sprawia, że pojawiają się wady w rozwoju płodu, czyli albo dojdzie do śmierci zarodka, poronienia, przedwczesnego urodzenia, albo też będziemy mieli opóźnienie rozwoju bądź poważne wady wrodzone u dziecka.

Oczywiście nie w każdym przypadku, bo inaczej lek (pewnie) nie byłby dopuszczony do sprzedaży. Procent szans jest stosunkowo niewielki, ale jak wykazali to duńscy naukowcy, ciągle znaczący.

Powołuję się na badania naukowców, którzy opisali wpływ azatiopryny na dzieci poczęte przez leczonych tym lekiem ojców. U 4 z 54 dzieci miało wady wrodzone: kłębuszkowe zapalenie nerek i ciężkie choroby skóry. To 7.4 procent, czyli co 13 ciąża była z wadą. Oczywiście, próba jest mała (jak stwierdzili sami naukowcy), ale już te dane wskazują pewne zagrożenie. Dla porównania u rodziców nie zażywających AZA wady wrodzone miało 4.1% dzieci (2334 z 57195 ciąż w grupie kontrolnej). Czyli, najprostszym rachunkiem, mamy 2x więcej szans na chore dziecko.

Oczywiście praca ta uwzględniła tylko i wyłącznie ciąże, które zakończyły się porodem. Wspomniane wyżej kwestie ciąż martwych i poronień nie były w nim ujęte. Ciekaw jestem jaki był tu odsetek.

Piszę o badaniu odnośnie ojców, bo to osobiście mnie dotyczy. Chciałbym mieć dziecko, ale na chwilę obecną nie jestem w stanie podjąć takiego ryzyka. Wysłałem kilka pytań do producenta Azathioprine VIS, firmy „VIS” sp. z o.o., ale niestety nie doczekałem się odpowiedzi, dlatego zacząłem szukać. Jeśli chorujesz na CU (lub inną chorobę) i używasz imunosupresantów (czy konkretnie AZA), zastanów się, czy możesz sobie na to pozwolić.

Aby poprawić odrobinę nastrój, w innym artykule, tym razem z 2005 roku, gdzie przebadano 189 kobiet (w stosunku do 230 w grupie kontrolnej), Azatiopryna nie powodowała znaczącego zwiększenia się występowania dużych wad u dzieci (3.5% w stosunku do 3% w grupie kontronej), za to powodowała wcześniejsze urodzenia (37.8 tydzień w stosunku do 39.1 tyg), mniejszą wagę (23% przypadków w stosunku do 6%) oraz wcześniactwo (w 21.4% przypadków).

Ja obecnie boję się o to, czy w ogóle będę mógł mieć dzieci, tym bardziej, że moja małżonka też do najzdrowszych osób nie należy, a to mogło by przynieść niemiłą kumulację. Co prawda jeszcze nie tak dawno pisałem, że dzieci nie chcę mieć, ale wraz z wiekiem to się zmienia. Teraz z chęcią powiększyłbym naszą rodzinę. Póki co mamy kota, ale to zdecydowanie nie to samo, prawda? Czas pokaże, czy (i kiedy) zaryzykujemy.

Bibliografia / przydatne linki:
http://leki.urpl.gov.pl/ – tu sprawdzimy info o lekach refundowanych
http://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ – tu też, ale też o wielu innych. Warto sprawdzać oba

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2004.01889.x/full – *The risk of congenital abnormalities in children fathered by men treated with azathioprine or mercaptopurine before conception. B. Nørgård, L. Pedersen, J. Jacobsen, S. N. Rasmussen and H. T. Sørensen (praca, o której wspominam wyżej w oryginale)

http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1002/bdra.20399/abstract – Pregnancy outcome of women exposed to azathioprine during pregnancy – Lee Hilary Goldstein, Galit Dolinsky, Revital Greenberg, Christof Schaefer, Raanan Cohen-Kerem, Orna. Diav-Citrin, Heli Malm, Minke. E. Reuvers-Lodewijks, Margreet M. Rost van Tonningen-van Driel, Judith Arnon, Asher Ornoy, Maurizio Clementi, Elena Di Gianantonio, Gideon Koren, Rony Braunstein and Matitiahu Berkovitch

fot. autor (1,2), unsplash.com (3,4)